Je soussigné,

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déclare adhérer à la Société Saint-Simon et m'engage à verser, à titre de,

- membre actif : une somme de 24 € pour cotisation annuelle (*);

- membre bienfaiteur : une somme de 36 € et au-delà pour cotisation annuelle ;

- membre perpétuel : une somme de 240 € et au-delà pour cotisation définitive,
 
  Par  : Chèque bancaire, Chèque postal, Mandat-poste

Libellé au nom de Société Saint-Simon et a adresser au Trésorier :

M. Laurent DUVERNOY ,  6 rue des Ursulines,    75005  Paris
 
 
 

A                                             , le

Signature

(*)  La cotisation est ramenée :   pour les étudiants  à 12 €,  à partir du deuxième membre d'une même famille à 16 €.